(Primera de dos partes)
Los tics constituyen una de las variedades más frecuentes de los movimientos involuntarios en la práctica clínica. Un tic es un movimiento o vocalización involuntaria, súbita, rápido, recurrente y estereotipado sin ser rítmico. Generalmente ocurren en forma espontanea. Todas las variedades de tics aumentan en frecuencia e intensidad con el stress, generalmente disminuyen con la calma y desaparecen con el sueño. Se les considera inevitables, pero hasta cierto punto pueden ser controlados voluntariamente por períodos cortos de tiempo (JankovicJ; Fahn S: The phenomenology of tics. Mov Disord 1986; 1: 17-26).
Tics motores
Por sus características los tics motores pueden ser considerados como simples o complejos. Los tics motores simples son movimientos breves, abruptos y repentinos que pueden ocurrir en forma única o aislada o bien repetitiva, como una serie o salva de parpadeos oculares o contracciones faciales. Ejemplos de tics motores simples serían: parpadeo, movimientos de cuello o de encoger los hombros, desviación de los ojos, o contracciones de la nariz. Los tics motores simples pueden ser difíciles de distinguir de una contracción mioclónica o coreica. La presencia de otras características clínicas como su aparición en salvas o series, o la observación de tics motores complejos asociados nos ayudan a establecer la diferencia.
En contraste con la contracción motora rápida y abrupta de la mayoría de los tics, estos también pueden manifestarse como una contracción lenta y sostenida similar a un movimiento distónico (tic tónico o distónico), simulando un blefaroespasmo, desviación oculogírica o tortícolis distónica, este componente distónico se ha reportado hasta en el 57% de los pacientes con tics (Jankovic J; Stone J. Distonic tics in patients with Tourette Syndrome. Mov Disord 1991; 63: 248-252). Los tics distónicos son brotes súbitos de movimiento que se mantienen en una postura, generalmente son de corta duración.
Los tics motores complejos son patrones de movimientos coordinados, secuenciales y bien definidos. Pueden dar la impresión de ser realizados a propósito, como si estuviera efectuando un acto motor voluntario. Ejemplos de tics motores complejos serían: agacharse, saltar, patear, golpearse, tocarse la nariz, tocar a otras personas, oler objetos, contorsiones cuando camina" copropraxia (gestos obscenos) ecopraxia (imitar movimientos efectuados por otras personas) (American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disroders, 3th Ed, Revised, Washington, DC, American Psychiatric Association, 1987}.
Los tics motores generalmente repiten en la misma parte del cuerpo, y pueden afectarse múltiples partes del cuerpo, con el tiempo pueden migrar de un sitio a otro. Los tics ocurren como un movimiento involuntario o como una respuesta a una urgencia sensorial a ejecutar el movimiento, el cual alivia transitoriamente dicha sensación. Los pacientes con tics pueden tener una sensación de tensión localizada o generalizada que se alivia con el movimiento (tic).
Se ha llamado "tic sensorial" a sensaciones somáticas disfóricas, recurrentes, de presión, cosquilleo, calor, frialdad u otras sensaciones anormales localizadas en la piel, huesos, músculos o articulaciones que son aliviadas temporalmente por un movimiento (Shapiro AK, Shapiro ES et al: Sensory tics. En: Shapiro AK, Shapiro ES, Young JG, Feinberg TE, Eds. Gilles de la Tourette Syndrome, 2nd Ed. New York, NY: Raven Press; 1888: 356-360).
No está definido que tan específicas y diferentes son estas sensaciones focales ("tic sensorial") comparadas con el malestar o incomodidad generalizada que frecuentemente precede a un tic motor. Se cree que la acción motora o vocal en respuesta a un tic sensorial es voluntaria" mientras que la acción motora o vocal que alivia la incomodidad generalizada es involuntaria (Kurlan R, Lichter D, Hewitt D. Sensory Ticsin Tourette's Syndrome. Neurology 1989; 39: 731-734) y por lo tanto es un tic motor o vocal propiamente dicho. Los tics sensoriales se han reportado en un 40% de los pacientes con síndrome de Tourette y responden rápidamente a la medicación supresora de tics.
Diagnóstico Diferencial.- Los tics motores simples y particularmente los complejos deberán distinguirse de otros trastornos del movimiento que se manifiestan por movimientos complejos:
a).- Estereotipias motoras son movimientos complejos, repetitivos, sin propósito aparente (meceo corporal, golpeteo con la cabeza, aleteo de manos y brazos), presentes frecuentemente en niños con retraso mental, autismo o síndrome de Rett;
b).- Rituales del desorden obsesivo-compulsivo;
c).- Movimientos acatísicos que tienen por objeto aliviar una situación interna de inquietud con urgencia para moverse, cambiar de posición, frotarse las manos, etc;
d).- Manerismos con sonidos o actos motores complejos, peculiares al individuo, efectuados en forma automática en ciertas circunstancias, generalmente se asocian a un acto que tiene un propósito (manerismos de un pitcher al lanzar la pelota);
e).- Hábitos manipulatorios del cuerpo los cuales frecuentemente son autogratificantes (morderse las uñas, chuparse el dedo, estirarse el pelo);
f).- Hipereplexia es un síndrome de sobresalto excesivo;
g).- Perseveración es la persistencia de un movimiento inicialmente dirigido a una meta después de que la necesidad del mismo ha desaparecido;
h).- Los movimientos asociados que ocurren en el síndrome de piernas inquietas.
Tics vocales
Los tics vocales son sonidos involuntarios producidos por el movimiento del aire a través de la garganta, la boca o la nariz, o vocalizaciones. Los tics vocales al igual que los motores también se pueden dividir en simples y complejos. Tics vocales simples serían: toser, aclararse la garganta, carraspera" resoplido, gruñido, bufido o ladrido. Tics vocales complejos serían: repetición de palabras o frases fuera de contexto, coprolalia (empleo de palabras socialmente inaceptables y generalmente obscenas), palilalia (repetición de sus propios sonidos o palabras) y ecolalia (repetición de las palabras de otros). La coprolalia es una de las manifestaciones más reconocidas y dramáticas que se han asociado con el diagnóstico de síndrome de Tourette, pero es un síntoma poco común (ocurre en 1/3 de los pacientes y frecuentemente es de aparición tardía). También se ha observado la coprolalia mental, pensamiento súbito y sin sentido de palabras, frases y oraciones obscenas o socialmente inaceptables. Los tics vocales frecuentemente cambian en su característica y varían en severidad con el tiempo, presentando remisiones y exacerbaciones frecuentes.
El tic cognitivo es un término acuñado (Cath DC, Hoogduin CAL, Van de Watering BJM, Van Woerkom TCAM; Ross RAC, Rooymans HGM Tourette Syndrome and Obsessive-Compulsive
Disorders. Adv Neurol 1992; 58: 33-41) para describir algunos pensamientos repetitivos que se presentan en pacientes con síndrome de Tourette como los siguientes: ecofenómeno en el pensamiento, juego mental, comportamiento de conteo, compulsión de contar mentalmente y pensamientos repetitivos con contenido agresivo que no provocan temor o acciones neutralizantes. Son diferentes de las obsesiones en las que hay un temor acompañante, por lo tanto, no se hace ningún intento para suprimir o neutralizar estos pensamientos.
